V České republice (ČR) je široké spektrum zdravotnických zařízení. Nouzový stav, který oficiálně platí od odpoledne 12. 3. 2020, omezil u poskytovatelů akutní lůžkové péče plánované zdravotní výkony, a to z důvodu vyčlenění personálních, věcných a také technických kapacit pro léčbu pacientů s onemocněním COVID-19. Omezení plánovaných výkonů platí pro poskytovatele akutní lůžkové péče, nikoliv pro ostatní skupiny poskytovatelů zdravotní péče, kterých se toto omezení bezesporu také dotýká. Řada soukromých lékařů v rámci vlastního dobrovolného rozhodnutí omezila provoz v souvislosti se zabráněním šíření onemocnění, což s sebou přineslo i ekonomické dopady. Systém Optimed je tak vhodným nástrojem, jak získat aktuální informace o úhradách za vykázanou zdravotnickou péči.
Nejen soukromí lékaři, ale také pacienti omezili do značné míry plánované návštěvy svých specializovaných ambulancí, a to v rámci dodržování opatření nejen o omezení pohybu. Z toho důvodu je provoz mnoha ambulancí omezen jen na dopolední dobu nebo vybrané dny v týdnu. „Naše ambulance Medic Kral s.r.o., v tuto chvíli funguje jen v dopoledních hodinách, odpolední ordinační hodiny jsou určené pouze pro telefonické konzultace a vydávání eReceptů a eNeschopenek,“ doplňuje Ing. Tereza Králová.
Na základě výzvy Ministerstva zdravotnictví ČR by měl být provoz zdravotnických zařízení postupně obnovován. Tento restart zdravotní péče je možný pouze za podmínek dodržování zvýšených hygienických opatření (striktní docházení pacientů v objednanou dobu, zvýšená desinfekce prostředky s virucidním účinkem, poradna formou telefonických konzultací a vydávání receptů a neschopenek v elektronické podobě a další).
Optimed sleduje objem vykázané péče
Tato situace nese řadu ekonomických dopadů, a přestože sektor lékařství nepatří mezi nejrizikovější odvětví, propad výnosů od pojišťoven není zanedbatelný ani zde. Ambulance jsou přímo ovlivněné snížením návštěvnosti. Důležitým krokem je snaha pružně reagovat na aktuální situaci a přizpůsobit tak personální zdroje a ordinační hodiny, a to na základě předpokládaných výnosů od pojišťoven. Úhrady od pojišťoven jsou také závislé na smluvních vztazích s poskytovali péče. V případě výkonových úhrad jsou výnosy přímo úměrné množství vykázané péče. V případě úhrad na základě paušálu nejsou výnosy momentálně sníženy. Pokud je ale celková částka za vykázané dávky na konci hodnoceného období nižší, než jsou fakturované částky na základě smluvně daného paušálu, pak si pojišťovna nárokuje vrácení přeplatku.
„My, Medic Kral s.r.o., sledujeme objem vykázané péče a k těmto účelům nám slouží služba Optimed. Po zadání referenčních dat a dat z KDavek, které měsíčně odesíláme pojišťovnám, nám software s přesností vypočte objem vykázané péče, počet pacientů, maximální možnou úhradu od pojišťovny za dané období atd. Data průběžně aktualizujeme. Během března 2020 tak sledujeme pokles výnosů o 14,3 % a pokles počtu pacientů o 14,1 %,“ doplňuje Králová.
Mezi další funkce patří například nově zavedená hodnota pro fakturované částky pojišťovnám, díky které je možné sledovat případný přeplatek, dále výpočet bodu zvratu, věkové kategorie vyšetřených pacientů nebo možnost vyhledání mimořádně nákladných pacientů, kteří mohou být zásadní proměnnou pro výpočet průměrné úhrady za jednoho unikátního pojištěnce. Tento ukazatel potenciálně ovlivní objem úhrady pro rok 2022.
Obr. č. 1: Počet pacientů kliniky Medic Kral s.r.o.
Předejděte regulačním omezením
Pro malé soukromé ambulance jsou klíčové dvě informace: První z nich je možná regulace ze strany pojišťovny. Regulační omezení pojišťovna poskytuje až po skončení hodnoceného období. Druhou klíčovou informací je průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce. Tento ukazatel přímo ovlivňuje maximální úhradu od pojišťovny v dalším hodnoceném období.
Díky službě Optimed je možné hlídat objem vykázané péče, a tak úspěšně předejít jak regulačnímu omezení, tak potenciálnímu snížení maximální úhrady v dalším hodnoceném období na základě průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce.
Optimed. Unikátní přístup ke klientům
„Ve spolupráci s odborníky v různých segmentech zdravotnictví a samotnými lékaři jsme vyvinuli software, který značně zjednodušil analýzu dat a zpřehlednil jejich interpretaci. Například jsme během pár sekund schopni říci, kdy v čase dojde k překročení maximální úhrady. Nebo jsme schopni lékaři přímo na místě zobrazit seznam potencionálně mimořádně nákladných pacientů. Zpracování citlivých dat pacientů jsme eliminovali na minimum. S námi data zůstávají v bezpečí osobního počítače lékaře, aniž by docházelo k jejich přesunům a kopírování na nějaká externí uložiště. Tuto vlastnost považujeme v dnešní době kyberútoků a zneužívání dat pro různé marketingové účely jako velkou konkurenční výhodu a je hluboce zakořeněná v našem etickém kodexu,“ vysvětluje vývojář Optimedu Petr de Gier.
Obr. č. 2: Porovnání přísunu unicitních rodných čísel v roce 2019 a 2020 kliniky Medic Kral s.r.o. Důležité je poznamenat, že právě z celkového počtu unicitních pacientů je ve výsledku odvozena celková výše úhrady od zdravotních pojišťoven.
Obr. č. 3: Bod zvratu Medic Kral s.r.o. Pokles pacientů v březnu způsobil, že již v dubnu je maximální úhrada pod celkovou bodovou hodnotou za vykázané výkony.
Špatnou praxí související s poradenstvím v oblasti zdravotnictví, jsou tzv. success fees. Konzultant nabádá lékaře, aby během hodnoceného období (to je vždy současný kalendářní rok) nesledoval důležité ekonomické ukazatele. Po zúčtování od zdravotních pojišťoven lékař zjistí, že musí pojišťovně vyplatit nazpět přeplatek, který se někdy může pohybovat v řádech sta tisíců korun. Konzultant automaticky takové zúčtování namítá. Tím je lékař a jeho zdravotnické zařízení v neustálém sporu se zdravotními pojišťovnami. Po ukončení sporu většinou dochází k urovnání. Zde přichází na řadu success fee, kdy konzultant inkasuje až desítky procent z “vyhrané” úlevy od pojišťovny.
„Tento přístup hodnotíme jako nemorální. Měníme proto tuto praxi tím, že profitujeme z prodeje licencí za program a ze striktního vykazování hodin za naše odborné konzultace nebo IT podporu. Naším cílem je nejenom spokojenost našich klientů, ale také transparentnost programu a naší práce,“ doplňuje de Gier.