OPTIMED

Zadavatel: Interní projekt společnosti behavin s.r.o.

Výzva

Při konzultacích s odbornými lékaři, provozujícími soukromé ambulance, jsme narazili na zásadní problém v jejich vztahu se zdravotními pojišťovnami. Veškeré provedené výkony a poskytnutou zdravotní péči proplácí zdravotní pojišťovny zpětně, dle komplikovaných výpočtů na základě úhradové vyhlášky. Lékař proto celý rok nemá kontrolu nad plněním limitů zdravotních pojišťoven se kterými spolupracuje a nemůže si být jistý, zdali mu bude proplacena veškerá zdravotní péče, kterou svým pacientům poskytne. Následné námitkové řízení při překročení limitu pojišťovny je zdlouhavé a jeho výsledek je nejistý. Bez přehledu o aktuálním stavu čerpání limitů pojišťoven mohou lékaři jen těžko plánovat zvýšení počtu pacientů nebo rozšiřování poskytované zdravotní péče.

Naše řešení má ambulantním specialistům poskytnout především:

• Přehled o výši úhrad za poskytnutou zdravotní péči.
• Možnost vyhnout se neproplácení úkonů a námitkovému řízení při překročení limitů pojišťoven.
• Podklad pro plánování výnosů a rozšiřování poskytovaných služeb
• Výpočty pro optimalizaci počtu pacientů a lékařských úkonů.
• Nástroj na zjednodušení administrativy a úsporu času.

Řešení

Na základě analýzy výpočtu a procesu úhrad zdravotní péče specializovaným ambulantním lékařům jsme se rozhodli vyvinout zcela nový softwarový produkt. Jde o snadno ovladatelnou aplikaci, ve které lékař na základě dat o poskytnuté zdravotní péči zjistí aktuální výši úhrad od spolupracujících zdravotních pojišťoven, a tedy i stav plnění limitů.

Kromě komplikovaných výpočtů úhrad zdravotnické péče na základě úhradové vyhlášky, která prochází častými změnami, jsme během návrhu nové aplikace museli vyřešit také zajištění důsledné ochrany osobních dat pacientů a možnost nasazení našeho řešení v ordinacích poskytujících různé typy ambulantní zdravotní péče.

Výsledkem několikaměsíčního vývoje a testování je aplikace OPTIMED, která nevyžaduje zdlouhavé nastavování ani časově náročné školení uživatelů – ambulantních specialistů. Jde o jednoduše ovladatelný program, spustitelný na počítačích, běžně používaných v ordinacích. Součástí poskytovaných služeb je instalace na počítači lékaře a rychlé zaškolení v obsluze programu.

Aplikace OPTIMED získává data pro výpočty výše úhrady za poskytnutou péči z datových souborů, které lékaři pravidelně odesílají spolupracujícím zdravotním pojišťovnám. Před zpracováním těchto dat v systému OPTIMED jsou od nich oddělena osobní data pacientů, aby bylo zaručeno zachování lékařského tajemství a nejvyšší míra ochrany soukromí pacientů.

Služba pro ambulantní lékaře

OPTIMED spolupracuje se všemi běžně používanými ambulantními systémy a zajišťuje:

• Výpočet úhrad od pojišťoven na základě vykázané péče.
• Oddělení osobních údajů pacientů od provedených úkonů.
• Zpracování dat z měsíčních výkazů odesílaných zdravotním pojišťovnám.
• Data potřebná pro plánování objemu poskytované péče.
• Podklady pro řešení případných sporů s pojišťovnami.

Aplikace OPTIMED je navržena tak, aby byla vhodná pro většinu ambulantních lékařských pracovišť. Program nepracuje s osobními daty pacientů, která zůstávají bezpečně uložena v počítači lékaře. Výkazy o úhradách za lékařskou péči jsou poskytovány v přehledných statistikách, ze kterých lze snadno zjistit aktuální stav plnění limitů zdravotních pojišťoven.

Funkce systému OPTIMED jsou ambulantním lékařům poskytovány formou služby na základě měsíčního předplatného. Součástí předplatného jsou rovněž služby při instalaci a úvodním nastavení programu, nepřetržitá technická podpora na telefonu a automatické aktualizace v souladu se změnami úhradové vyhlášky. V současné době probíhá nasazování systému OPTIMED v prvních ordinacích ambulantních specialistů.

Závěr

Systém pro výpočet úhrad za poskytnutou zdravotní péči.

Zaměření: Soukromé specializované lékařské ambulance.
Funkce: Výpočet úhrad od pojišťoven na základě vykázané péče.
Služby: Analýza, design řešení, vývoj, testování, implementace, provoz.
Obchodní model: Měsíční/roční předplatné.
Použité technologie: Java 8, Spring Boot, Amazon Web Services, Electron, Node, ES6, React, Redux.